Vingt ans après un rapport qui avait bouleversé le monde hospitalier, les chiffres montrent que le Canada n’a toujours pas réussi à enrayer les erreurs et préjudices causés à ses patients. Selon une étude publiée par l’Institut canadien d’information sur la santé, plus de 153 000 personnes ont subi un tort évitable lors d’un séjour à l’hôpital entre 2024 et 2025. Autrement dit, une hospitalisation sur dix-sept s’est soldée par un incident parfois grave : une erreur de médication, une infection contractée sur place, une chute ou encore une complication chirurgicale.
L’auteure Sharon Kirkey, du National Post, précise que dans un quart des cas, les patients ont subi plusieurs événements indésirables au cours du même séjour. Ces chiffres proviennent de 2,6 millions d’hospitalisations, mais ils ne reflètent pas toute l’ampleur du phénomène. Les « quasi-accidents », les situations vécues aux urgences, ou les complications détectées après le congé ne sont pas comptabilisées. Le Québec, de son côté, n’est pas inclus dans le rapport.
Le taux de préjudices, fixé à environ 6 %, n’a pas bougé depuis cinq ans. Avant la pandémie, il était plus bas. Pour Mélanie Josée Davidson, directrice à l’ICIS, le système de santé canadien « ne s’est pas encore remis du choc de la COVID-19 » et continue de chercher son équilibre.
Ce constat fait écho à un rapport historique publié en 2004, signé par Ross Baker et Peter Norton, qui avait révélé que 23 000 personnes mouraient chaque année au pays à cause d’incidents hospitaliers évitables. Le docteur Ward Flemons, professeur à l’Université de Calgary, se souvient de l’électrochoc provoqué à l’époque : « Ce rapport avait réveillé tout le monde, des conseils d’administration aux infirmières. Mais comme souvent, sans vigilance constante, l’attention finit par retomber. »
Les auteurs du rapport d’origine, Ross Baker et Leslee Thompson, notent aujourd’hui que le Canada est l’un des rares pays développés à ne pas avoir de plan national de sécurité des patients. Les efforts sont dispersés, souvent volontaires, et manquent de cohérence. « C’est un peu comme un jeu de serpents et d’échelles », écrivent-ils. « On avance, puis on recule au gré des priorités politiques et du manque de ressources. »
Les préjudices les plus fréquents touchent les déséquilibres électrolytiques et hydriques, les infections urinaires, la pneumonie, le délirium, les infections post-opératoires et la pneumonite d’aspiration – une inflammation pulmonaire causée par une mauvaise déglutition. Ces complications prolongent la durée moyenne d’un séjour à l’hôpital : 28 jours pour les patients touchés, contre 6 jours pour ceux qui ne subissent pas de tort. Chaque incident évitable coûte en moyenne 45 000 dollars, soit plus de quatre fois le coût d’une hospitalisation normale.
Le rapport recense plus de 55 000 infections acquises en milieu hospitalier, 6 700 accidents de patients, 33 000 complications chirurgicales et près de 87 000 incidents liés à la médication. Les hommes sont légèrement plus touchés que les femmes, et les taux sont plus élevés dans les hôpitaux urbains.
Le délirium, une confusion mentale souvent liée à l’âge, touche plus de 21 600 patients chaque année. Le docteur Flemons explique qu’il s’agit souvent d’un enchaînement de facteurs : un environnement inconnu, un sommeil perturbé, certains médicaments. Il estime pourtant qu’il serait possible d’en réduire l’incidence en ajustant les traitements, en favorisant la mobilité et en créant des environnements plus propices au repos.
Au-delà des chiffres, c’est la culture du silence qui inquiète les experts. Trop souvent, les erreurs sont tues, par peur des conséquences ou par manque de transparence. Flemons évoque un drame survenu à Calgary : deux patients dialysés sont morts après avoir reçu la mauvaise solution chimique, un mélange accidentel de potassium et de sodium. « Ce fut une tragédie née d’une série d’erreurs humaines et organisationnelles », raconte-t-il. « Mais au moins, on en a parlé ouvertement. Aujourd’hui, on le ferait beaucoup moins. »
Pour lui, il faut renouer avec l’esprit de responsabilité collective qui avait suivi le rapport Baker-Norton. Avoir des données nationales ne suffit pas, dit-il : « Il faut les ramener à l’échelle des provinces, puis des hôpitaux, pour que les dirigeants se posent les vraies questions : quelle est notre stratégie pour changer les choses localement ? »
