• partager
Share on facebook
Share on twitter
Share on email

Le système de santé du Canada craque de partout

Share on facebook
Share on twitter
Share on email
Share on facebook
Share on twitter
Share on linkedin
Share on reddit
Share on email

L’appendice n’est qu’un petit tube creux maigre. Mais quand il est bloqué par une pierre ou une infection, il devient douloureux et enflé, et à mesure que la pression à l’intérieur s’accumule, la douleur augmente également.

Le médecin urgentiste Alecs Chochinov a vu plusieurs patients atteints d’appendicite qui avaient passé quatre, six, huit heures dans la salle d’attente des urgences, recroquevillés sur le sol à l’agonie, vomissant parfois.

Les temps d’attente actuels dans son hôpital de Winnipeg, comme dans beaucoup d’autres au Canada, petits et grands, sont misérables, rapporte Chochinov, et même si le mot «crise» est utilisé pour décrire l’état des systèmes de santé du pays, ce n’est pas tellement un scénario de ciel qui tombe comme un lent «tourbillonnant autour du drain», a-t-il déclaré. Les choses vacillaient avant la pandémie. Le COVID n’a fait qu’accélérer la détérioration. “Notre système n’est pas viable à long terme à ce rythme de déclin”, a déclaré Chochinov, qui a dirigé le département de médecine d’urgence de l’Université du Manitoba jusqu’en 2020.

Les gens attendent une heure ou plus dans certains cas simplement pour être triés, évalués par une infirmière et se voir attribuer un score en fonction de la gravité de leurs problèmes présentés. Urgent? Moins urgent ? Des symptômes tels que des douleurs thoraciques devraient idéalement être observés dans les 15 minutes. “Nous aurons fréquemment, dans une urgence achalandée comme Foothills (centre médical) ou l’hôpital de l’Université de l’Alberta, 10 à 15 patients présentant des douleurs thoraciques, dans notre salle d’attente pendant des heures”, a déclaré le Dr Paul Parks, médecin urgentiste à Medicine Hat Regional Hospital et président de la section de médecine d’urgence de l’Alberta Medical Association.

Laquelle de ces douleurs thoraciques sont des brûlures d’estomac, et laquelle est une crise cardiaque ? Où sont les « bombes à retardement non reconnues », comme l’ont récemment décrit le médecin urgentiste de Saint John, Paul Atkinson, et ses coauteurs : les maux de tête qui sont en réalité une hémorragie sous-arachnoïdienne, un accident vasculaire cérébral potentiellement mortel causé par un saignement à la surface du cerveau ; la douleur à la jambe qui est une fasciite nécrosante. Leurs retards dans les soins “provoquent trop souvent des résultats désastreux” qui font les gros titres des médias, qui conduisent à des commissions, des enquêtes et des rapports, mais peu de changements significatifs. Et tandis que les histoires d’horreur des services d’urgence se déroulent à travers le Canada – une femme âgée décède après avoir été allongée sur une civière pendant deux jours dans le coin d’une salle d’attente d’urgence de North Vancouver; un homme en « grand malaise » décède dans un hôpital de Fredericton en attendant des soins; un homme avec un fémur brisé attend quatre jours dans le couloir d’un hôpital de l’Ontario pour une intervention chirurgicale – il n’y a pas que les soins d’urgence qui échouent.

Les services d’urgence sont souvent décrits comme le filet de sécurité du système. Ils ressemblent plus à un canot de sauvetage, a déclaré Atkinson. «Quand quelque chose ne va pas, quand quelqu’un tombe par-dessus bord – il fait une crise cardiaque – nous sommes là pour le ramener à terre, pour le mettre en sécurité.

«Nous n’avons jamais été conçus pour être le paquebot de croisière; nous n’avons jamais été conçus pour être le cargo. Mais nous sommes utilisés de cette façon.

Les services d’urgence sont devenus de facto la voie d’accès au système pour les personnes qui ne peuvent obtenir les soins dont elles ont besoin nulle part ailleurs. Un patient post-opératoire qui développe une plaie infectée après une appendicectomie qui appelle le cabinet du chirurgien après les heures normales de travail et est informé par le message enregistré de « se rendre au service des urgences le plus proche ». Un octogénaire qui attend depuis un an et demi une nouvelle hanche qui subitement ne peut plus marcher à cause de la douleur et se retrouve aux urgences après une chute à la maison. Une patiente cancéreuse sous chimiothérapie avec une forte fièvre et un faible nombre de globules blancs qui ne peut pas entrer pour voir son oncologue.

Le résultat : plus de patients avec des besoins plus complexes et un personnel frustré, démoralisé et épuisé. Les équipes paramédicales ont fait la queue dans les couloirs des services d’urgence avec des patients «embarqués» sur des civières dures, attendant des heures pour les remettre au personnel d’urgence déjà surchargé. Chaque cabine remplie de personnes qui ont été évaluées et «admises» à l’hôpital, ce qui signifie qu’il n’y a pas de place pour voir de nouveaux patients, mais pas de lits vides pour déplacer les patients admis, car ces rares lits sont remplis de personnes, pour la plupart âgées, qui n’ont plus besoin être là, mais ne peuvent pas partir parce qu’ils n’ont nulle part où aller — pas de place dans un foyer de soins infirmiers ou de soins de longue durée, pas de lit de soins à domicile ou de réadaptation. Le blocage est connu sous le nom de “bloc d’accès”. Arrêt. Vous ne pouvez pas aller plus loin.

Pourquoi les infirmières partent-elles ? Pourquoi les médecins partent-ils ? Pourquoi le système échoue-t-il, demande Atkinson. “Parce que les processus que nous avons mis en place ne semblent pas fonctionner pour faire entrer et sortir les gens”, a-t-il déclaré. “Le canot de sauvetage est plein de personnes que nous avons récupérées plus tôt, il est donc difficile d’aider les personnes qui sont encore dans l’eau.”

Ce n’est pas un gars “Chicken Little”, un prophète de malheur. Mais pour la première fois en plus de 27 ans de pratique, Atkinson pense que les urgences mettant la vie et les membres en danger sont à risque. Crises cardiaques, accidents vasculaires cérébraux. Conditions qui nécessitent des traitements urgents comme des médicaments pour éliminer les caillots et rétablir le flux sanguin vers le cerveau. “Je pense que ceux-ci sont menacés en ce moment”, a déclaré Atkinson. “Je n’aurais jamais pensé dire ça. Mais ceux d’entre nous qui travaillent en médecine d’urgence ont vu des gens avec de graves problèmes, avec des hémorragies, avec de vraies urgences, ne pas pouvoir accéder au service proprement dit. Les gens attendent sur une civière d’ambulance, attendent dans une salle d’attente, se détériorent et meurent parfois. Et ce n’est pas acceptable.”

Lui et d’autres y voient un manque de responsabilité. Qui est ultimement responsable d’amener les gens aux soins dont ils ont besoin ? Personne, semble-t-il. “Pas vraiment, et c’est un gros problème. Parce que nous le promettons à nos citoyens et résidents du Canada. Nous promettons l’accès aux soins critiques et l’accès aux soins dans la Loi canadienne sur la santé. Mais nous n’avons pas correctement défini qui est responsable de chaque partie », a déclaré Atkinson.

Non seulement les Canadiens demandent-ils des soins aux urgences plus souvent que les habitants d’autres pays, et ils attendent plus longtemps. Le Canada avait les temps d’attente les plus élevés pour les spécialistes et les chirurgies non urgentes parmi les 11 pays de l’OCDE sondés, avant la COVID. Les chirurgies du cancer rebondissent. Mais 600 000 chirurgies de moins ont été pratiquées au cours des 22 premiers mois de la pandémie (à partir de mars 2020) qu’en 2019 seulement.

Neuf cent mille Britanno-Colombiens n’ont pas de médecin de famille. Un million d’Ontariens en recherchent également un. Le Collège des médecins de famille du Canada a récemment averti que l’avenir de sa profession est menacé, les pressions actuelles « insoutenables ». Ils ont souligné un tsunami de paperasse et de charges administratives, peu de soutien administratif, des frais généraux et des coûts de main-d’œuvre en hausse, des rapports médicaux électroniques qui ne s’intègrent pas correctement avec d’autres cliniques ou spécialistes et des systèmes de référence inefficaces. « Vous envoyez une référence à un spécialiste. Il peut rester sur leur bureau pendant quelques semaines ou quelques mois avant qu’ils n’y arrivent et disent: “Oh, en fait, je suis rassasié”. Vous devriez vous référer à cet autre spécialiste », ou« Je ne fais pas les épaules », a déclaré Brady Bouchard, président du collège et médecin de famille rurale de North Battleford, en Saskatchewan.

« Nous savons que nous avons un problème d’approvisionnement. Mais c’est exacerbé par les médecins de famille qui ne pratiquent pas ces soins primaires complets, parce qu’ils n’y sont pas soutenus. Les médecins se sentent frustrés. Fatigué vient en seconde position. “Ils sont vraiment déçus à l’idée qu’ils sont formés pour fournir des soins primaires de haut niveau et se sentent vraiment non soutenus par le gouvernement, à tous les niveaux”, a déclaré Bouchard.

C’est en partie une question de génération. Marcus Welby, MD, le médecin de la vieille école du drame médical américain des années 70, a pratiquement tout fait. Accouchements, chirurgie cardiaque, consultation psychiatrique d’urgence. Cette pratique familiale en solo, le « un médecin dans une petite ville » n’est pas durable, a déclaré Bouchard. Il ne s’agit pas de travailler moins. « Les médecins de famille travaillent encore, en moyenne, bien plus qu’à temps plein. Il s’agit d’avoir un certain équilibre travail-vie personnelle », a déclaré Bouchard. “Vous ne prodiguez pas vos meilleurs soins aux patients pendant votre 16e heure de la journée.”

« Donc, on parle depuis de nombreuses années de soins en équipe : une plus grande clinique avec un tas de différents fournisseurs de soins de santé qui répondent aux besoins de la communauté », et qui permet à chacun de faire une pause de temps en temps. Au lieu de cela, la plupart des médecins sont rémunérés à l’acte, c’est-à-dire par patient et par visite. Codes de frais en Colombie-Britannique ont augmenté d’un petit pourcentage à un chiffre pendant plus d’une décennie. Il y a une pression pour faire passer les patients, et avec une certaine rapidité et volume, à un moment où une population vieillissante signifie que plus de personnes ont non pas une, mais plusieurs maladies chroniques.

Pourtant, un rapport de 2016 du vérificateur général de l’Ontario a révélé que la plupart des médecins travaillant dans des modèles d’équipes de santé familiale, où les médecins reçoivent généralement un montant fixe chaque mois, par patient, travaillaient en moyenne 3,4 jours par semaine. La plupart (60 %) ne travaillaient pas le soir et le week-end conformément à leurs contrats.

Personne ne pointe du doigt en disant “cette partie est cassée”. “L’ensemble du système est brisé dans une certaine mesure”, a déclaré Parks. Pénurie de personnel, soins à domicile et réadaptation limités, pénurie de lits, confusion quant à savoir qui, exactement, est responsable de la personne à différents moments de sa prise en charge – tout cela est pris en compte. Alors que les services d’urgence étaient étrangement calmes lors de la première vague de COVID, lorsque les gens avaient peur d’aller à l’hôpital, les volumes ont augmenté. Les soins retardés en cas de pandémie ont rendu certaines personnes encore plus malades. Pourtant, le Canada compte moins de lits d’hôpitaux, y compris moins de lits de soins intensifs, que presque n’importe qui d’autre dans le monde développé, c’est pourquoi il a fallu si peu de temps pour pousser les hôpitaux, en particulier en Ontario et au Québec, jusqu’au point de rupture pendant les poussées de COVID, forçant certains d’entre eux les confinements les plus stricts au monde et qui ont obligé les médecins des soins intensifs à se préparer à ce qui était autrefois impensable, une « déviation des pratiques habituelles » : rationner les soins vitaux.

Les services d’urgence partout au Canada ont temporairement fermé leurs portes. Parmi les médecins des urgences, “ce que j’entends, c’est le niveau d’épuisement émotionnel”, a déclaré le Dr Michael Howlett, président de l’Association canadienne des médecins d’urgence. “Ils ne peuvent pas consacrer des efforts et du temps à un cas comme on leur a appris.” Avec des gens dans chaque espace de fortune, il n’y a pas d’intimité. Une femme qui fait une fausse couche doit être vue dans un couloir très peu privé. Un patient atteint d’un cancer du poumon en phase terminale se retrouve à l’urgence parce qu’il n’a pas pu accéder aux soins palliatifs dans sa communauté. Leur respiration s’est aggravée, plus laborieuse, et ils arrivent en urgence in extremis, ce qui signifie très proche de la mort, a déclaré Parks, le médecin de Medicine Hat. C’est bondé, c’est bruyant, les lumières ne s’éteignent jamais, il n’y a pas de place pour les familles en deuil. “Tout ce que nous pouvons faire, c’est leur fournir des mesures de confort et des analgésiques, jusqu’à ce que nous puissions les placer dans un lit de soins palliatifs, s’il y en a un de disponible.” Des personnes ont fait un arrêt cardiaque alors qu’elles attendaient sur une civière pendant des heures pour être déchargées par des ambulanciers. “Au moment où ils ont été transférés aux urgences, nous n’avons pas pu les sauver”, a déclaré Parks.

“Nous avons des médecins qui se rendent dans les salles d’attente et font de la médecine dans les salles d’attente, essayant de sélectionner les patients vraiment malades”, a déclaré Parks. “Nous savons qu’il y a des patients qui passent entre les mailles du filet à cause de cet environnement.”

Les taux de « partir sans être vu » augmentent. Au Centre des sciences de la santé de Winnipeg, le taux est passé à un sur quatre. “Imaginez les visages des gens qui partent”, a déclaré Chochinov. « Ce sont souvent les personnes les plus vulnérables. Ils n’ont personne à qui dire: “Tu dois rester, je vais m’occuper des enfants”.

La COVID a non seulement frappé un système fragile, mais aussi les personnes qui le font fonctionner (et nous). Les infirmières sont habituées à mourir. « Beaucoup d’entre nous sont très fiers de faire en sorte qu’un patient mourant soit le plus confortable possible pour lui et sa famille », a déclaré Cathryn Hoy, présidente de l’Association des infirmières et infirmiers de l’Ontario. “Mais nous n’avons pas été construits pour voir les types et le nombre de décès que nous avons causés par COVID.”

Certaines infirmières sont atteintes de SSPT. D’autres ont pris leur retraite, certains ont simplement démissionné en disant à leurs collègues : « Je ne peux pas faire ça ; Je ne peux pas avoir 15 patients. Les chiffres ne cessent de diminuer, l’absentéisme ne cesse d’augmenter et les infirmières restantes sont débordées, a déclaré Hoy. Les médicaments sont en retard; les choses passent à côté. “Vous ne pouvez tout simplement pas garder le contrôle des choses, parce que c’est tellement mauvais.” Hoy raconte l’histoire d’une infirmière travaillant dans un petit hôpital rural. Une patiente traumatisée est entrée. Elle a appelé une autre infirmière pour venir l’aider. Elle avait travaillé près de 12 heures, sans même s’arrêter pour manger ou boire. Un autre traumatisme franchit la porte. “Elle était tellement épuisée et, je vais être très directe, elle s’est mouillée pendant qu’elle faisait des compressions thoraciques, parce qu’elle n’avait pas le temps de faire une pause et d’aller aux toilettes ce jour-là”, a déclaré Hoy. Les niveaux de dotation étaient déjà critiques avant que COVID ne frappe. “Nous avons crié au gouvernement pendant des années –” Vous êtes des barebones, vous êtes des barebones. “Mais ils pensent que nous sommes le poste le plus facile à couper.” Les infirmières se sentent méprisées par des lois comme le projet de loi 124 de l’Ontario, qui plafonne les augmentations de salaire des travailleurs du secteur public à 1 % par année pendant trois ans. Certains fuient vers des agences de soins infirmiers privées (mais financées par l’État) pour des taux de rémunération plus élevés et des horaires plus flexibles. Un réseau hospitalier de Toronto dépasse déjà de 6 millions de dollars son budget annuel pour les infirmières privées, a déclaré Hoy. “Les soins infirmiers d’agence vont mettre le système en faillite.”

Il n’y a pas que les médecins et les infirmières qui courent en lambeaux. Les inhalothérapeutes, les personnes qui aident les gens à respirer lorsqu’ils ne peuvent plus respirer par eux-mêmes, qui insèrent des tubes respiratoires et des voies respiratoires artificielles et attachent les gens aux ventilateurs, et qui ont passé des heures enveloppés dans un équipement de protection dans les services COVID, montrent des signes de SSPT, dépression, anxiété et stress à des taux élevés.

“Même en regardant le tableau de dotation avant de commencer le quart, c’est comme, ‘Wow, ça va être une nuit difficile'”, a déclaré l’inhalothérapeute de Vancouver Alex Parent.

Le gouvernement fédéral prévoyait une pénurie de RT avant que COVID ne frappe. Maintenant, “au lieu de voir huit patients de manière très approfondie et de faire du bon travail et de passer du temps avec eux, vous devez parfois en voir 15 à 30”, a déclaré Parent. “Vous essayez juste d’entrer, de les voir rapidement et de passer au suivant…. C’est très démoralisant. »

Pénuries de personnel, épuisement professionnel, arriérés, blocs de lits, personnes entassées dans des chambres de fortune. « Réparez le système » est le cri de ralliement. Mais qu’est ce que ça veut dire? “Il y a une présomption qu’il y a une force là-bas qui est rationnelle et bien informée et qui a le pouvoir de faire changer les choses. Et ce n’est pas vrai », a déclaré Chochinov. “C’est un non-système”, avec plusieurs pièces mobiles et réactives qui ne fonctionnent pas ensemble comme elles le devraient. On pointe du doigt ce système diffus, sans vraiment savoir de qui il s’agit ni de quoi il s’agit, dit-il. Quand les gens parlent de régler la crise sanitaire, « on dirait que si on ne fait que réparer certaines pièces, ce sera mieux. Ce n’est pas comme ça. C’est plus complexe que ça. Les tentatives simplistes de réparer un système complexe ont souvent des conséquences imprévues. Ce qui fait partie des raisons pour lesquelles nous sommes dans un tel gâchis.

Il y a 10, 15 ans, s’il se présentait aux urgences et que l’attente durait quatre heures, les gens se mettaient en colère. “Ils me disaient:” Qu’est-ce qui ne va pas ici? Je m’attends à de meilleurs soins en tant que contribuable dans un pays du premier monde.

“Maintenant, j’entre dans la salle, et l’attente est le double, huit heures, et je dis, ‘Je suis vraiment désolé, M. Jones, pour la longue attente.’ Et ils diront, ‘Vous savez quoi ? Je suis juste reconnaissant que quelqu’un me voie.

Il y a un sentiment de résignation, comme si nous étions dans la phase d’acceptation du deuil d’Elisabeth Kubler-Ross. “Nous ne devrions pas accepter cela”, a déclaré Chochinov. Nous ne devrions pas hausser les épaules et dire : « Je suppose que c’est le mieux que nous puissions faire.

Ce que les gens obtiennent lorsqu’ils peuvent y accéder, ce sont souvent des soins d’experts, a déclaré Atkinson. “Nous avons vraiment des soins de classe mondiale.” Sur Twitter, les gens ont décrit être “plus que reconnaissants” pour les personnes qui leur ont sauvé la vie après avoir subi une hémorragie sous-arachnoïdienne en pelletant leur entrée l’hiver dernier, ou qu’une sœur, hospitalisée pour une pneumonie et une septicémie, “reçoit d’excellents soins et ne fait pas faillite en le processus.”

Les problèmes existent depuis des décennies, a déclaré Hewlitt. Les réductions de lits et de personnel « ont créé une situation de pénurie ». Il n’y a pas de redondance, dit-il. “Tout a été maintenu ensemble par ce fil très fin.” Les histoires de patients malades languissant dans les salles d’attente et entassés dans des couloirs bruyants ont de nouveau ravivé le débat sur l’assurance-maladie monopolisée par l’État, avec des voix croissantes demandant, pourquoi ne pas permettre aux personnes qui en ont les moyens de payer, un accès plus rapide aux soins ? L’Ontario prévoit augmenter le nombre de chirurgies pratiquées dans des cliniques privées, mais couvertes par l’OHIP. Les soins à but lucratif seraient une solution pour certaines personnes, a déclaré le Dr Michael Rachlis, analyste des politiques de santé. “Mais dans l’ensemble, cela aggraverait les choses en rendant l’assurance-maladie – les médecins, les soins hospitaliers – moins accessible aux personnes qui en ont le plus besoin, ce qui, bien sûr, est biaisé pour les personnes pauvres et qui ont moins d’argent.”

Les premiers ministres insistent encore une fois pour obtenir plus d’argent du gouvernement fédéral. Le « remède pour une génération » de Paul Martin, son accord sur la santé de 41 milliards de dollars de 2004 conclu avec les provinces à la suite de la première catastrophe du coronavirus, le SRAS-1, a contribué à améliorer l’accès aux soins cardiaques sophistiqués et à la radiothérapie pour les patients atteints de cancer. Cela a incité les gouvernements à consacrer plus de ressources à certaines chirurgies électives, principalement des choses comme les arthroplasties et la chirurgie de la cataracte. «Mais nous n’avons pas fondamentalement changé notre façon de faire notre travail», a déclaré Rachlis, professeur auxiliaire à la Dalla Lana School of Public Health de l’Université de Toronto.

“Je pense que cela peut avoir des leçons instructives pour le moment où nous sommes maintenant.”

Plus d’argent aiderait à renforcer les capacités. Dans les années 70, le Canada comptait trois fois plus de lits d’hôpitaux, par habitant, qu’aujourd’hui. La main-d’œuvre doit également être stabilisée, a déclaré Rachlis. De nombreux groupes réclament encore une fois une stratégie nationale des ressources humaines en santé. “Toute cette discussion sur les professionnels formés à l’étranger – oui, cela devrait faire partie de notre conversation”, a déclaré Rachlis. “Mais cela va prendre un certain temps pour obtenir ces gens.” Il faudra encore plus de temps, des années, pour former plus de médecins, d’infirmières, d’anesthésistes, d’inhalothérapeutes et d’autres professionnels de la santé. “Pourquoi ne commençons-nous pas à mieux les traiter aujourd’hui afin que d’autres se présentent au travail la semaine prochaine ? Et certains d’entre eux pourraient même penser à sortir de leur retraite », a déclaré Rachlis.

Le premier ministre de l’Ontario, Doug Ford, doit abroger le projet de loi 124 “et dire, nous allons négocier librement”, a déclaré Rachlis. « Cela ne veut pas dire qu’ils donnent la ferme. Mais c’est ce qu’il doit faire, symboliquement, pour montrer du respect.”

Des gains d’efficacité peuvent être trouvés. Tous les patients en urgence n’ont pas besoin d’un scanner ou d’un bilan sanguin complet. Tout le monde n’a pas besoin d’un lit. Peut-on les voir et les soigner sur une chaise ? Les listes d’attente centrales enverraient les gens au premier chirurgien ou spécialiste disponible, au lieu de faire la queue pendant des mois pour différents médecins. Les modèles de dotation peuvent être mélangés. Même dans les urgences occupées et noyées, certains lits restent vides parce qu’il n’y a pas assez d’infirmières. Certains travaux effectués par des infirmières autorisées n’ont pas besoin d’être effectués par des IA. La moitié des visites chez les médecins de famille pourraient également être effectuées par quelqu’un d’autre, a déclaré Rachlis. Quelqu’un a besoin d’une ordonnance pour un médicament contre l’hypertension ou l’asthme? Ils n’ont pas besoin de voir un médecin s’ils sont stables, a déclaré Rachlis. « Une infirmière pourrait faire le suivi. Ou laissez un pharmacien voir le patient. Ils ont tendance à en savoir plus sur les médicaments que les médecins.

Des soins de longue durée et des soins à domicile plus robustes sont nécessaires, afin que les personnes âgées fragiles «libérables» ne remplissent pas les lits d’hôpitaux pendant qu’une personne instable et souffrante attend dans une urgence en train de se noyer. Au-delà de l’argent – ​​et le Canada figure déjà parmi les pays de l’OCDE qui dépensent le plus en soins de santé, à 6 666 $ par personne en 2019 – il y a des problèmes plus profonds, notamment une meilleure gestion des maladies chroniques pour empêcher les gens d’aller à l’hôpital, et ce qu’Atkinson appelle ces cadres de responsabilisation. Déterminez quel programme est responsable de quel patient, a-t-il dit. Une infection post-opératoire ? C’est un problème pour le programme chirurgical. Demandez à quelqu’un du groupe de chirurgie d’assumer les soins. Les personnes atteintes d’une maladie ou d’une blessure mineure ? Offrez-leur un accès rapide à des soins primaires le jour même. Les médecins couvrant les maisons de retraite devraient être responsables des problèmes en dehors des heures de travail. Bien sûr, s’il s’agit d’une urgence, c’est la responsabilité de la médecine d’urgence. “Si vous êtes responsable, vous devez être doté de ressources, puis vous devez livrer”, a déclaré Atkinson. “Vous ne pouvez pas simplement dire:” Oh, eh bien, ils sont aux urgences. “Vous êtes responsable. Nous devons tous prendre soin de nos propres magasins.

Nous avons les solutions depuis des décennies, a déclaré Rachlis.

Nous ne pouvons pas continuer à réorganiser les chaises longues.

Share on facebook
Facebook
Share on twitter
Twitter
Share on linkedin
LinkedIn
Share on reddit
Reddit
Share on email
Email

Les nouvelles à ne pas manquer cette semaine

  • Vous aimeriez aussi

Le nouveau Panier Bleu est en ligne

La nouvelle version du Panier Bleu, devenu une entreprise privée l’été dernier, sera en ligne à compter de 13 h aujourd’hui.   «On a des petits,

Bienvenue au Caquistan !

Mea culpa, je me suis un peu trompé dans mes prédictions. Je disais CAQ 97 et finalement ce n’était ”que” 90. J’ai sous-estimé le PQ

  • Nouvelles semblables
  • Autres articles de Fil de Presse Québec Nouvelles

Moins d’impôts? Moins de dépenses!

Un texte de Nicolas Gagnon, Directeur Québec à la Fédération Canadienne des Contribuables La campagne électorale n’est peut-être pas terminée, mais il est clair que